von Göler (Hrsg.) / Gerald Tix / § 630f

§ 630f Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Für den Rechtsverkehr

(für Nichtjuristen)

zum Expertenteil (für Juristen)

Bedeutung für den Rechtsverkehr, häufige Anwendungsfälle

1Mit § 630f BGB wird die Verpflichtung des Behandlers zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens erstmals gesetzlich normiert. Bislang war das Dokumentationsrecht nur durch Richterrecht anerkannt. Die Verpflichtung trifft jedweden Schuldner eines Behandlungsvertrages und kann insofern nicht nur für Ärzte, sondern auch für Heilpraktiker, nicht ärztliche Therapeuten und Einrichtungen der Pflege einschlägig sein. Aus § 630f BGB folgt lediglich ein Schadensersatzanspruch bei unnötigen Doppelbehandlungen, die auf Mängel der Dokumentation zurückzuführen sind. Eine weitergehende Schadensersatzgrundlage wurde jedoch nicht normiert, vielmehr ist die Dokumentationspflicht des Behandlers eine Pflicht des Behandlungsvertrages. Die Aufbewahrung und Sicherstellung der Dokumentation ist entsprechende vertragliche Nebenpflicht. Ein Verstoß hiergegen führt im Haftungsprozess über § 630h BGB zur Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr. Im Einzelfall kann ein Verstoß gegen die Verpflichtung ferner auch die Vermutung eines Behandlungsfehlers nahelegen, insbesondere bei völlig fehlender Dokumentation. In der Praxis sind Fragen der ordnungsgemäßen Dokumentation häufig bei Langzeitbehandlungen sowie der Mehrheit von Behandlern relevant, da erst durch die Dokumentation die haftungsrechtliche Verantwortlichkeit sachgerecht zugeordnet werden kann. Ein typisches Praxisbeispiel ist hierbei der Dekubitusschaden bei Langzeitlagerung eines Patienten.

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Expertenhinweise

(für Juristen)

1) Allgemeines

2a) Bisherige Rechtslage

Die Pflicht zur angemessenen Dokumentation wurde erstmals 1978 durch den BGH anerkannt.BGH, Urteil vom 27.06.1978, Az.: VI ZR 183/76, BGHZ 72, 132, seither ständige Rechtsprechung Zuvor wurde die Dokumentation lediglich als Gedächtnisstütze des Arztes angesehen. Das Gebot zur Dokumentation wurde vom BGH nun aus einer selbstverständlichen, therapeutischen Pflicht des Arztes dem Patienten gegenüber hergeleitet.

2) Definitionen

5a) Dokumentation (Abs. 1 S. 1)

Die Pflicht zur Dokumentation bezieht sich zunächst auf die Aufzeichnung des wesentlichen Behandlungsgeschehens. Behandlung ist die Vornahme eines Heileingriffs; der Begriff des Heileingriffs umfasst hierbei alle Eingriffe und Maßnahmen am menschlichen Körper, die der Verhütung, Erkennung, Heilung oder Linderung von psychischen oder physischen Krankheiten,

3) Abgrenzungen, Kasuistik

14Nach der bisherigen Rechtslage wurde eine Verpflichtung zur Dokumentation angenommen bei:

Der ernstlichen Gefahr eines Durchliegegeschwürs (Dekubitus) während eines längeren Krankenhausaufenthaltes. Hierbei sind sowohl die Gefahrenlage selbst, als auch die konkreten Maßnahmen der Prophylaxe zu dokumentieren. Dies bezieht sich im Allgemeinen auch auf die Medikation. Zudem muss die ärztliche Feststellung, dass es sich um einen Risikopatienten handelt, daher bestimmte Prophylaxe erforderlich und auf die Gefahrenlage zu achten ist, insbesondere für das weiterbehandelnde und pflegende Personal im Krankenblatt erkennbar sein.BGH, Urteil vom 18.03.1986, Az.: VI ZR 215/84, VersR 1986, 788

Auftretende Symptome sind zu dokumentieren. Soweit bei Kontrolluntersuchungen ein positiver Befund ausbleibt, muss dies nicht in die Patientenunterlagen aufgenommen werden, soweit es medizinisch nicht üblich ist, eine nicht positive Befunderhebung gesondert zu dokumentieren.BGH, Urteil vom23.03.1993, Az.: VI ZR 26/92, MDR 1993, 623

Die Risikoaufklärung gegenüber einem Patienten, der wegen erfolgloser erster Thrombektomie die stationäre Behandlung beenden und das Krankenhaus wieder verlassen möchte.BGH, Urteil vom 19.05.1987, Az.: VI ZR 147/86, NJW 1987, 2300 Heute ist die Dokumentationspflicht hinsichtlich der therapeutischen Sicherheitsaufklärung klar anerkannt.

Bestehen Behandlungsalternativen, kann der Arzt eine konkrete Empfehlung abgeben. Wird der Hinweis auf ein bestimmtes Risiko (hier: Fußheberparese nach Umstellungsosteotomie) hin erteilt, ist es üblich, dies in den Aufklärungsbogen aufzunehmen. Das Schweigen der Urkunde kann daher indizieren, dass der Hinweis im konkreten Fall versäumt wurde. Sind bei dem ärztlichen Eingriff dann Vorkehrungen zur Vermeidung einer häufigen und schwerwiegenden Komplikation erforderlich (hier: Verletzung des Nervus peroneus), muss der Operationsbericht Angaben zu den Schutzmaßnahmen enthalten. Für das Aufklärungsversäumnis eines Assistenzarztes haftet auch der operierende Oberarzt. Hat er die irrige Vorstellung, der Assistenzarzt habe den Patienten sachgemäß aufgeklärt, kann es am Verschulden fehlen. Den Oberarzt trifft dann aber die Darlegungs- und Beweislast für einen derartigen Irrtum.BGH; Urteil vom 12.02.2009, Az.: 5 U 927/06, VersR 2009, 1077 Hieraus folgt im Allgemeinen eine Dokumentationspflicht für wesentliche interoperative Maßnahmen, die ein Schadensrisiko abwenden sollen. Entsprechendes gilt für eintretende Komplikationen.

Ist dem Behandler das Aufklärungsgespräch nicht mehr erinnerlich, kann er jedoch eine erfolgte Risikoaufklärung dennoch in sich schlüssig vortragen, kann „einiger“ Beweis für das Aufklärungsgespräch erbracht sein. Ein unterzeichnetes Einwilligungsformular ist - sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht - ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs.BGH, Urteil vom 28.01.2014, Az.: VI ZR 143/13, MDR 2014, 466

4) Zusammenfassung der Rechtsprechung

  • BGH, Urteil vom 27.06.1978, Az.: VI ZR 183/76 BGHZ 72, 132
  • BGH, Urteil vom 09.11.1982, Az.: VI ZR 23/81, NJW 1983, 332
  • BGH Urteil vom 06.07.1999, Az.: VI ZR 290/98, VersR 1999/1282
  • Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 08. November 2006, Az.: 1 U 582/05 - 203, 1 U 582/05, MedR, 2007, 486
  • BGH, Urteil vom 02.06.1987, Az.: VI ZR 174/86, MDR 1987, 1017
  • BGH, Urteil vom 23.03.1993, Az.: VI ZR 26/92, MDR 1992, 623
  • BGH, Urteil vom 04.08.2010, Az.: X B 19/10, BFH/NV 2010,229
  • FG Düsseldorf, Beschluss vom 15.02.2007, EFG 2007, 814
  • BGH, Urteil vom 10.05.1983, Az.: VI ZR 173/81, VersR 1983, 690
  • BGH, Urteil vom 28.01.2014, Az.: VI ZR/ 143/13, MDR 2014 466
  • BGH, Urteil vom 07.05.1985, Az.: VI ZR 224/83, VersR 1985, 782
  • OLG Hamm, Urteil vom 29.01.2003, Az.: 3 U 91/92, VersR 2005, 412
  • BGH, Urteil vom 18.03.1986, Az.: VI ZR 215/84, VersR 1986, 788
  • BGH, Urteil vom 19.05.1987, Az.: VI ZR 147/86, NJW 1987, 2300
  • BGH, Urteil vom 12.02.2009, Az.: 5 U 927/96, VersR 2009, 1077  

5) Literaturstimmen

  • Palandt, BGB – Kommentar, C.H. Beck, 65. Auflage, München, 2006
  • Palandt, BGB – Kommentar, C.H. Beck, 71. Auflage, München, 2014
  • Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage, C.H. Beck, München, 2010
  • Marcel Reuter, Erik Hahn, „Der Referentenentwurf zum Patientenrechtegesetz - Darstellung der wichtigsten Änderungsvorschläge für das BGB“, VuR 2012, 247
  • Katzenmeier, „Der Behandlungsvertrag - Neuer Vertragstyp im BGB“, NJW 2013, 817
  • Muschner, „Der prozessuale Beweiswert ärztlicher (EDV-)Dokumentation“, VersR 2006, 621
  • Schmidt-Beck, „Rechtliche Aspekte der EDV-gestützten ärztlichen Dokumentation“, NJW 1991, 2335
  • Heidel/Schall, HGB – Handkommentar, Nomos-Verlag, Bonn, 2011

Fußnoten